FRACTURAS PDF Imprimir E-mail

Dr. Alfaro. Transcripción de Clase Magistral en la Escuela de Medicina Veterinaria.

Clasificación

Abiertas o expuestas: cuando hay exposición al exterior acompañado por herida por herida.

Cerradas: cuando es un golpe seco y, no hay exposición de fragmentos al exterior.   No hay penetración  de la piel.

Completa: cuando existen por lo menos 2 fragmentos
 
Incompleto: sólo una parte de la corteza, son llamadas  fracturas de estrés  cuando ocurren en caña,  metacarpo,  en las fases   iniciales del entrenamiento sobre todo en los caballos  de carrera cuando no existe  una adecuada remodelación ósea o existe un ejercicio o un estrés mayor que la capacidad de remodelación del hueso y en esos casos se forman micro fracturas en la porción anterior de la corteza del metacarpo III.  También pueden ser fracturas de comprensión, muchas veces  son fracturas tipo Salter 5 que son las fracturas que ocurren a nivel del plato epifisiario, no hay evidencia externa ni inclusive a veces radiografía de que existe una fractura,  las de estrés son por lo general  micro fracturas  y cuesta verlas con las máquinas de Rx comunes  tiene  que ser con un film especial para un  sistema que se llama  xeroradiografía  que es como tomar una fotocopia, en lugar de dar negativo da un positivo, da mayor detalle de la corteza del hueso en este caso.  Por supuesto que hoy con ultrasonido se pueden apreciar mejor las micro fracturas, también son llamadas las fracturas de estrés  fisuras,  las incompletas por ejemplo en el cóndilo lateral del metacarpo III ocurre muy frecuentemente en el caballo de carrera en la mano izquierda en el cóndilo lateral y esa pueden ser fisura nada más del cóndilo y puede  también convertirse en una fractura completa no separada y convertirse en una fractura totalmente separada.

Transversa:   en huesos largos.

Oblicua: diagonal al eje longitudinal del hueso también se ven más en huesos largos.

Espiral: sobretodo las que ocurren a nivel del húmero,  sigue la forma del húmero, una forma espiral, también en el metacarpo del bovino, por lo general ocurren como fuerzas rotacionales.

Conminuta: cuando hay al menos  3 fragmentos de hueso y tienen un punto común de unión.

Múltiples: son 3 o más fragmentos pero no tienen un  punto común   de unión.

DIBUJOS DE FRACTURAS

 De  impacto o  compresión: son las fracturas que ocurren  a nivel del plato epifisiario,  también hay doble o segmentada que son distintos fragmentos de huesos pero están uno superpuesto sobre otro, están un hueso largo, una tibia se fractura en 3 segmentos y queda uno encima del otro.
 
Avulsión: Son las que se dan en los puntos de inserción de ligamentos o tendones por ejemplo del proceso extensor de la 3 falange, el olécranon, el calcáneo y cresta de la tibia en el caso de los ligamentos cruzados.

Causas:

Traumática (en el equino en su gran mayoría).  El trauma puede ser directo o indirecto, este indirecto podría ser de la parte de la fatiga.

Fatiga: de estrés repetitivo, esta fatiga puede ser fatiga de ligamentos o de masa muscular que obligan en algún momento a un mal paso o a una inestabilidad de uno de los miembros y eso produce la fractura.  Se presentan en un evento de larga duración tipo resistencia se puede generar una fatiga muscular y una fatiga tendinosa y eso puede producir una inestabilidad, las estructuras no le van a dar suficiente soporte a las partes óseas y el animal en un mal paso producto de la fatiga, puede generar una fractura  o el daño constante, continuo, repetitivo, animales con dedos afuera donde pedalean hacia adentro al caminar constante se están golpeando el metacarpo y en un momento determinado lo fractura.  No hay suficiente capacidad de remodelación.  No necesariamente se ve en la radiografía.

Patologías:  se dan secundarias a otro proceso de tipo de origen metabólico, enfermedades que disminuyen en alguna medida la salud del paciente o que afectan en alguna medida la mineralización o fortaleza del hueso, como raquitismo, osteoporosis, osteodistrofia fibrosa, osteomielitis y tumores como osteosarcomas dentro de las causas probables de fracturas patológicas.

                Entre estas enfermedades también se puede incluir la osteitis podal, puede producir suficiente desmineralización, aumento en el número y grosor de canales vasculares al punto que inclusive haya intercomunicación de esos canales y se desprendan segmentos y formen de esa forma fracturas patológicas.

            Las fracturas pueden ser estables o inestables, una fractura transversa podría en algunos casos mantener cierto grado de estabilidad o una fractura doble puede también mantener cierta estabilidad y mantener el alineamiento del miembro, una fractura oblicua por ejemplo es normalmente inestable, el roce de los segmentos por lo general entonces se pierde la dirección  o la longitud del hueso, hay un acortamiento.

Clasificación:

A nivel de la epífisis también se pueden dar una serie de fracturas que reciben el nombre de Salter, tenemos tipo I, II, III, V, V.

  • Separación del plato de crecimiento, hay una separación de la epífisis y la metáfisis.
  • Porción de la metáfisis permanece adherida a la epífisis, pero hay separación del plato.
  • Una porción de la epífisis se separa.
  • Se separa una parte de la epífisis con un segmento de la metáfisis.
  • No existe una separación, es una fractura de compresión.  Se da una compresión un acortamiento del miembro afectado, hay una disminución de la longitud, radiográficamente prácticamente no se observa nada.

Signos clínicos: son clásicos de una fractura.

  • Dolor con apoyo en tres patas.
  • Hinchazón local.
  • Definición o cambio en la angulación del miembro
  • Movimiento anormal
  • Acarreo del miembro, no hay capacidad de apoyo
  • Dolor localizado
  • Crepito

Diagnóstico:

            Es obvio en la mayoría de los casos.  Palpación y manipulación, logramos observar la pérdida en la continuidad, el crepito, el dolor intenso localizado.

            La pinza de casco, son importantes cuando hay un excesivo aumento del dolor cuando se pone la pinza decimos que el dolor está más localizado en el proceso alar lateral o medial o en la porción anterior de la 3 falange.

            Se requieren alrededor de 4 Rx para poder observar la lesión.

Pronóstico:

Está en dependencia si las fracturas son intraarticulares, en nuestro medio no tenemos un buen equipo de trabajo ortopédico ya que no hay tanta demanda,  porque la tendencia es a que  se desarrolle enfermedad degenerativa articular, se desarrolla una artrosis producto de la destrucción del cartílago entonces a veces no es la fractura la discapacitante si no el desarrollo de la enfermedad degenerativa articular.

En caso de astillas los pronósticos van a depender de si estas están sueltas dentro de la articulación o se mantienen adheridas a la cápsula. O están fibrosadas. Aquí juega un papel importante la toma de flexión de las articulaciones para poder definir si hay movimiento o no de la astilla, si la astilla va al borde de la articulación  cuando está en flexión entonces se está desplazando y hay que extraerla porque al estar bailando va a producir constante erosión y destrucción del cartílago y enfermedad degenerativa.
 
En huesos largos va a depender si son expuestas, dependiendo del peso del animal  se puede  hacer un buen pronóstico o la eutanasia si se requiere, el peso va a ser el factor limitante para que haya una adecuada cicatrización, animales de más de 900 libras de peso, está garantizado en caso de tibia, húmero, fémur, radio la eutanasia, porque los procedimientos tienden a fracasar.

Está en dependencia de la actividad que se  quiere del animal en el futuro.
 

Comprometimiento  articular:

Es uno de los factores más importantes

*Huesos largos:           -           Si esa expuesto  o no, si no tiene alguna otra
forma para apoyarse el pronóstico es muy reservado

-           Conminuta en caña, siempre van a depender del peso del animal
-           propósito del animal

Consideraciones preoperatorias:

  • Examen del paciente.
  • Número de huesos o articulaciones afectadas.
  • Duración de la fractura o injuria, si hay exposición o hay infección.
  • Conformación del animal.
  • Desmitis del suspensorio
  • Causas preexistentes

Si el ligamento suspensorio que es la segunda estructura tendinosa-ligamentosa más comúnmente afectada en el caballo si está  afectado en el proceso va a afectar la capacidad de sustentación del animal entonces el pronóstico va a ser más pobre. Articulaciones dañadas o artríticas en la articulación opuesta van a afectar el desarrollo de la cicatrización porque el animal va a tener que soportar más peso en el miembro supuestamente sano pero si ese miembro tiene un problema artrítico o poliartrítico entonces las posibilidades de reparo se disminuyen. También se pueden dar injurias paralelas producto de la fractura.

Determinar radiológicamente: si hay o no una fractura expuesta. Si hay más de una fractura en el caso  de las astillas  en el carpo que hay varias fracturas a ese nivel, ver si las astillas ameritan ser extraídas dependiendo si hay o no hay movilidad dentro de la articulación, saber cuántos cambios articulares existen. Con ultrasonido  se puede ver más fácilmente para poder definir  también en base a eso la posibilidad de reparo, la cantidad de tejido blando dañado que pueda imposibilitar o disminuir  la capacidad atlética del animal  en el futuro, definir cual va a ser la estabilidad la articulación después del procedimiento quirúrgico. También hay que ver la condición física del paciente si va a aguantar el estrés de la cirugía y de la anestesia o si requiere estabilización o si se debe postergar el reparo quirúrgico hasta que el animal esté adecuadamente estable. En caso de potrillos hay que definir la concentración de inmunoglobulinas  para que no hayan problemas de inmunosupresión  que lleven a una posibilidad mayor de contaminación o infección , si hubo inyecciones intraarticulares, si el animal tiene una astilla y recibió esteroides en el transcurso de 30 días previos a las fracturas no debemos intervenir porque disminuyen la resistencia local, la posibilidad de contaminación de disminución de la cicatrización por intervención quirúrgica  son muy altas, entonces debemos esperar al menos 30 días para poder hacer el reparo  quirúrgico. El uso excesivo de esteroides puede propiciar  un debilitamiento de la matriz de la osificación subcondral y posibilitar la formación  de astillas por el deslizamiento  del hueso.

Las fracturas del  cóndilo lateral o de los sesamoides son consideradas emergencias dependiendo si el animal recibió o no esteroides porque una fisura o una fractura completa pero no desplazada puede pasar a ser una  fractura desplazada y terminar en una enfermedad degenerativa articular.


 Disposición del animal:

Animales violentos son muy temperamentales tienen un menor pronóstico comparados con animales que son más dóciles más fáciles de manejar, va a imposibilitar el trato determinar:

*Si va tolerar el enyesado
*Si hay cooperación o no

Efecto deseado de la cirugía
Vuelta al hipódromo, para que vuelva a competir  más baja.
Podría usarse en categoría más baja para salto
Placer o estimación
Como reproductor, si vale el costo de la cirugía para lograr mantener el valor del animal.
Hay que tomar en cuenta el aspecto económico.

Existen una gran cantidad de fracturas en todas estas estructuras que hemos  visto y una buena parte de ellas son amenas de reparación en nuestro medio.

A la hora de hacer una decisión de estas hay que tornar en cuenta la habilidad y la experiencia  que se tenga en este tipo de fracturas que en nuestro caso y en  nuestro medio es en realidad para efectos ortopédicos  es bastante baja, si hay anestesista, respirador, monitor para gases sanguíneos, si hay personal que ayude en la realización de la cirugía. Hay que familiarizarse bien con el abordaje, con las marcas anatómicas, hacer un diagrama de la fractura para  definir la localización de los segmentos, tomar la medida del grosor del hueso para medir el largo de los tormillos. Tomar una Rx y colocar acetato sobre esta para medir distancias.

Hay que tomar en cuenta la reducción, si el animal ha pasado mucho tiempo  con la fractura puede existir una  contractura de las masas periféricas  sobretodo de las masas musculares que impiden  una buena reducción, si hay mucha contractura de estructuras periféricas se requiere de un proceso para fatigar el músculo quirúrgicamente bajo anestesia general para poder colocar los 2 segmentos en aposición.

El equipo disponible:

Platos, tornillos, pines, alambre.
Sala de operación, sala de recuperación.
Máquina de anestesia, respirador, rayos X, aparatos de succión.

Clasificación de cirugía ortopédica:

 De reconstrucción: cuando hablamos de tejido blando, cápsulas, ligamentos, tendones, hueso de cartílago. Aquí se  incluye la fijación interna de fragmentos a través de compresión interfragmentaria, a través de tornillos, platos y también la coaptación externa o fijación externa a través de yeso y entablillado. También hay cirugía de extirpación, hay que remover fragmentos, en caso por ejemplo de algunas fractura de mandíbula, lo que se hace es remover los segmentos que puedan estar propiciando el aparecimiento de la osteomielitis, remover fragmentos pequeños de hueso o de cartílago en caso de las articulaciones y también eliminar cartílago degenerado, osteofitos o membranas sinoviales hipertróficas,  eso comprende la cirugía ortopédica  de extirpación.

Fisiológica, es cuando nosotros alteramos la función a través de tejido blando o hueso para corregir desviaciones en caso de varus o valgus,  podemos simplemente hacer una corrección de las desviaciones haciendo un levantamiento del periostio, una elevación del periostio para propiciar una cicatrización más  rápida del  segmento contrario al que está siendo compresionado. En el caso de tejidos blandos nosotros podemos utilizar la  cirugía ortopédica con la finalidad de reestablecer el buen alineamiento por ejemplo del casco en el caso del pie topino, si nosotros consideramos una  contractura del  flexor profundo, si utilizamos la eliminación del ligamento frenador inferior para corregir los problemas de pie topino, entonces se llamaría cirugía ortopédica  fisiológica, son aquellas que alteran la función ya sea a nivel de tejidos blandos o de hueso, en el caso de la desmotomía del ligamento  patelar medial cuando hay fijación de la patela, es un  procedimiento ortopédico fisiológico que busca desanclar la patela para que el animal  pueda caminar adecuadamente.

Complicaciones de fracturas en general:

  • Osteomielitis(abiertas o cerradas)
  • No hay unión de fragmentos
  • Retardo en la unión
  •  Daños a nervios
  • Necrosis aséptica, en cabeza o cuello femoral
  • Daños a tendones
  • Daños a ligamentos
  • Problemas de articulaciones

Tipos de las fracturas:

Fracturas de la tercera falange

En el caso de la 3ra.  Falange vamos a tener fracturas de avulsión del proceso extensor, fractura alar no articular, puede ser  uno u otro de los procesos alares.

Hay fracturas sagitales que pueden ser múltiples o conminutas  y son normalmente intraarticulares  pueden ser fisuras, pueden ser completas o incompletas.

También hay fracturas alares que pueden ser intraarticulares  cuando ocurren un poco más abajo del proceso alar,  pueden comprometer la articulación, éstas normalmente son extra articulares.

Y tenemos  fracturas patológicas o micro fracturas que se pueden dar como consecuencia de osteomielitis pedal,  en el caso de la 3ra falange.

Algunas de estas fracturas resultan de trauma directo o de fuerzas de rotación, pero también pueden ser el producto de punción por clavos.

La fractura alar de la 3ra falange ocurre principalmente entonces en caballos de carreras pero en nuestro medio lo veremos más que todo en caballos de polo,  son por lo general el producto de pasos en falso o  desequilibrios que se generan debidos a un mal recorte o a un mal herraje, en trabajos forzados en superficies ásperas. El caballo criollo cuando se usa mucho o se exhibe en el asfalto puede producir o generar fracturas de la 3ra falange, los caballos que tienen la maña de patear en la cuadra con frecuencia fracturan la 3ra falange pero principalmente de las patas más que de las manos. La sintomatología de las fracturas de la  3ra falange son aquellas de las renqueras común y corrientes,  una renquera súbita o aguda que se va a dar durante el ejercicio o inmediatamente después del ejercicio cuando el animal se enfría, a veces el animal tiene una fractura y  no muestra signos de renquera inmediata sino hasta cuando se enfría  se presenta la renquera. También se caracteriza por aumento en el pulso  digital, recordar siempre que el pulso  digital es una de las áreas que tenemos siempre que palpar cuando estamos haciendo un examen de renqueras, o sospechamos  un problema a nivel del casco, el pulso digital nos corrobora ese problema sobretodo cuando no es un problema de laminitis  nosotros tenemos un pulso digital  aumentado en la mano derecha que es la que está renca y un pulso  digital normal en la mano izquierda, entonces eso nos está indicando que el problema está localizado ahí dentro del casco.

 Si usamos la pinza  de cascos que es para uno de los buenos usos de la pinza de casco sería para tratar de definir  dolor osteopático o sea dolor proveniente del hueso a la hora de que la aplicamos, si aplicamos las pinzas de suela a pared, de pared a pared, podemos aplicar en la parte de los talones por ejemplo  para poder definir  si es el talón medial o lateral en donde existe mayor sensibilidad nos puede dar a nosotros la clave para corroborarlo después con anestesia diagnóstico directamente al nervio digital posterior lateral o medial depende donde esté la sospecha para nosotros tener una idea más clara de lo que está sucediendo acá. El diagnóstico es corroborado con  Rx entonces aquí  las oblicuas son muy importantes para poder hacer tomas dorso ventrales depende de cómo nosotros ingresemos con el colimador podemos visualizar mejor el proceso alar medial  o el lateral, podemos entrar inclusive lateralmente para tener una mejor idea y observar mejor la fractura de ese proceso alar. Esta  fractura de la 3ra falange está dentro de las fracturas que normalmente  pueden ser corregidas sin necesidad de mucho trabajo de “ferretería”,  podemos utilizar herraje correctivo y es una herradura con plantilla y uñas laterales, entonces la herradura va a servir como un yeso, puede tener 2 o 4 uñas, las uñas son las proyecciones dorsales de la herradura, pueden ser 2 laterales y 2 mediales y van a ayudar a que se impida la  expansión  y actúan como un yeso, como verdadero limitante de movimiento,  lleva por lo general una lámina  cruzando de lado  a lado para darle estabilidad a la herradura y protección a la parte del talón pero también  impide en alguna medida  que exista algún grado de expansión de la herradura y de esa forma  se logra una buena inmovilización .

 Si la fractura es intraarticular y además de esto queremos inmovilizar la articulación entonces vamos  a colocar un yeso de media  pierna empieza distal al carpo y envuelve toda la porción distal  al carpo y así se logra mayor inmovilización  inclusive la articulación interfalángica distal. Las uñas tienen la finalidad de evitar que la herradura resbale, cuando se usan en competición, se usa como un sistema de soporte para evitar que cuando el animal salta  y cae no produzca fricción pero afecta porque la  circulación es distal a proximal  a través de la circunfleja y entonces puede producir un sistema tubular  que comprime en alguna medida la porción interna, entonces crónicamente, las uñas pueden causar más daño que bien. En el caso de las fracturas es una buena forma de lograr la inmovilización de la 3ra falange. Se deben usar para competición  y después eliminarlas, depende de donde van a trabajar. En pistas de pasto hay mayor tendencia de que salen fácilmente y se boten las herraduras, pero de otra forma no tienen ninguna finalidad. Entonces la fibra de vidrio  seria la más adecuada para producir una buena inmovilización de esa articulación se puede utilizar  acrílico en la suela  para evitar el contacto directo de la suela con el suelo, o una plantilla de plástico duro, se puede empacar la suela  con productos a base de astringentes, azúcar o sal Inglaterra para producir una desinflamación de toda la porción de la suela si es del caso. Una barra por 12 semanas es lo que se requiere en este  

Tipo de tratamiento y luego tomamos Rx para poder  definir el  grado de cicatrización. Algunos de estos animales que son refractarios a este tipo de tratamiento pueden ir a la neurectomía  que es un método sencillo, rápido y barato y es bastante efectivo para que el animal pueda  continuar una vida útil un tanto más prolongada. Debe usarse en   conjunto con herradura, barras y uñas  para propiciar una menor separación de esos segmentos  que están dentro del casco.

Fractura alar articular

            Tiene una incidencia menos común que el alar no articular.

Los signos son iguales, talvez un poco más  de dolor porque afectaría  una articulación que tiene 60 grados de movimiento como es la interfalángica distal, entonces el dolor es más severo, igualmente  vamos a tener pulso digital aumentado, la pinza del caso va a ser  efectiva, igual si hacemos el bloqueo digital posterior no va ser suficiente en este caso, porque si la fractura es articular el bloqueo digital  posterior no va  a ser suficiente  para eliminar el dolor que proviene de la articulación interfalángica  distal, cuando la fractura es alar no articular,  entonces el bloqueo digital  posterior es suficiente para eliminar el dolor.

 La enfermedad degenerativa articular  puede ser tan rápido su aparecimiento de los signos  como 4-6 semanas después  del golpe o del trauma porque hay destrucción del cartílago , hay exposición de la porción subcondral, hay agrietamiento y compresión del líquido sinovial contra el hueso subcondral, es una fractura alar que compromete la articulación . Entonces el tratamiento es igual al anterior en cuanto al herraje. Cuando el herraje se usa en conjunto con el yeso y no hay una grada en la parte del cartílago es posible tener buenos resultados con el tratamiento  igual a la fractura alar no articular, herradura y un  yeso de media pierna para producir una inmovilización total de la articulación, la neurectomía cuando es un proceso articular  no es tan exitosa como  si es un proceso alar no articular, en este caso la fijación de tornillos a través  del casco que unan los  2 segmentos del hueso es la más adecuada porque disminuye las posibilidades de la producción  de la enfermedad degenerativa articular.

Fractura sagital media

            Ocurre en el centro de la 3era falange, es el resultado del trauma directo, un golpe, un majonazo directo en el casco, la cojera es severa, pinza de casco es positiva, aumento del pulso digital, hinchazón sobre el rodete perióplico, sobre la corona, va a haber una mayor producción de líquido, derrame o hemoptosis,  hemorragia en la articulación y en Rx  en las tomas dorso ventral 45-65 grados son visibles las fracturas sagitales.

Pueden ser incompletas o completas, pueden ser fisuras, las incompletas tienen un pronóstico mucho más adecuado que las completas porque la posibilidad que este animal desarrolle enfermedad degenerativa  articular es mucho menor que si  la fractura estuviera totalmente comprometiendo y   desplazando los segmentos en la articulación.

Tratamiento correctivo hasta 3 años de edad pueden cicatrizar con descanso, herraduras como las que mencionamos y yeso pueden ser suficientes, si el animal tiene más de 3 años entonces tiene  mayor peso, entonces el  pronóstico va a  estar en dependencia del  mayor peso del animal, animales más  pesados tienen un pronóstico más desfavorable  y lo ideal entonces en estos casos sería la fijación interna.

Fractura del proceso extensor

            El otro tipo de fracturas de la 3ra. Falange serían las del proceso extensor, no existe en realidad una predilección, pudiera verse con alguna regularidad en los miembros posteriores en animales que compiten en eventos de 3 días, las alturas son bastante considerables y los obstáculos son verdaderos  troncos de madera o de concreto. Cuando el animal va cayendo golpea el obstáculo y puede producir una fractura del proceso extensor. Normalmente  es el resultado de avulsión por excesiva sobreextensión del extensor digital  y  puede llevar entonces a un arrancamiento de la inserción junto con un segmento de hueso, la renguera también es aguda, súbita y hay una hinchazón bien considerable sobre la corona sobre el rodete perióplico,  hay dolor a la presión digital sobre la zona, no necesariamente podríamos  notar crepito dependiendo del tamaño del segmento, es una fractura del proceso extensor, ocurren en animales en sobreentrenamiento y en animales de prueba completa en los miembros posteriores principalmente. El pronóstico es bueno con herrajes correctivos, herrajes de inmovilización, y yeso para inmovilizar la zona. Las fracturas son visibles en la toma latera mediales.

Fractura de la segunda falange

Son producto de fuerzas de desatornillador, son más comunes en caballos de polo, de rodeo, tienen el mismo problema de exostosis interfalángica por esa fuerza de desatornillador se fractura  la segunda falange y pueden ser fracturas que comprimen la primera falange, por lo que tenemos que las misma fracturas que afectan a la segunda falange también pueden ser para la primera o en conjunto.

El uso de ramplones o tacones predisponen a estas fracturas sobretodo en animales de salto cuando les usan los ramplones para competir en superficies resbalosas, estos ramplones son atornillados a la herradura y  les da mayor agarre.

Lo más común puede ser en los miembros anteriores.

 Puede ser producto de traumas directos, mencionamos normalmente como resultado de fuerzas de desatornillador. Puede afectar el cóndilo proximal , cóndilo distal,  pueden ser múltiples, pueden tener diversas formas, pueden ser conminutas, pueden ser múltiples o pueden ser solamente condilares, pueden comprometer la articulación interfalángica distal y pueden comprometer la articulación interfalángica proximal, cuando solamente afecta  la articulación interfalángica proximal, entonces es más favorable que si cuando afectan la articulación interfalángica distal, la razón fundamental es el movimiento, mayor movimiento en la articulación interfalángica  distal que en la interfalángica proximal. . Entonces pueden existir combinadas, primera con segunda falange de diversas formas normalmente  cuando afecta la articulación interfalángica proximal  termina como una artrodesis  natural, por lo tanto el yeso va a ayudar inclusive a que haya una anquilosis  en la primera y segunda falange, inclusive muchas veces esa es la cúspide, no hay movimiento entre primera y segunda, entonces no hay dolor.
 
Los signos son agudos en presentación, la claudicación es severa, porque durante el trabajo hay dolor localizado, hay mucha hinchazón por lo general, hay crepitación tipo bolsas de hielo y puede haber una pérdida en el acarreo, en la capacidad de  soporte de peso total, el animal puede andar en tres patas.

Se emplea rayos X en varias tomas para definir los segmentos, eventualmente puede existir fusión, y el problema desaparece.

El tratamiento puede ser por fijación externa utilizando yeso y se puede hacer artrodesis de la articulación, el pronóstico está en dependencia de si afecta la articulación proximal o la distal  y es más favorable en los miembros  posteriores porque son estructuras que tienen un menor soporte, como recordamos el 65% del peso del animal está distribuido en los miembros  anteriores, y el 35% está distribuido en los miembros posteriores

Fractura de la primera falange

En la fractura de la primera  falange pueden existir todos los tipos probables y comprometen también la segunda, pero hay algunas que son muy  típicas lo que es frx del  borde dorsal proximal generalmente anteromedial  hay una astilla , por lo general a ese nivel, entonces cuando hay derrame sinovial  en la metacarpo falángica, es importante considerar una toma oblicua anteroposterior y antero medial  que proyecte o intente proyectar la porción dorsal anteromedial de la primera  falange porque es ahí donde más frecuentemente ocurren las astillas.
Esto es una injuria por hiperextensión si se acuerdan  del video del animal corriendo, como el menudillo prácticamente baja y pega al suelo, entonces la primera falange se incrusta sobre el metacarpo 3, cuando el animal hace el latigazo de salida actúa como  una gubia y esa es la razón por la cual se produce la astilla, es una injuria por hiperextensión .
 
Signos: Hay gran derrame  sinovial, hay disminución en el grado de movimiento, hay resentimiento del movimiento  renquera leve, el  animal resiente la flexión e impide que uno le pueda hacer la flexión producto del grado de dolor que pueda existir ahí. La anestesia diagnóstica para corroborar que el problema está localizado en esa articulación, pero normalmente no es necesaria la anestesia debido a que hay derrame sinovial, hay inflamación del menudillo, realmente la anestesia diagnóstica no es una buena opción en la fase inicial, porque normalmente son  visibles en las radiografías, y otra razón por la cual aquí está mal puesta la anestesia diagnóstica es porque en esa articulación vamos a ver que ocurre la fractura del cóndilo  lateral y si se sospecha de fractura del cóndilo lateral y colocamos la anestesia el animal puede apoyar, una fisura puede pasar a ser una fractura completa, o una fractura completa no desplazada podría pasar a ser una fractura completa desplazada, esto si el animal logra apoyar el peso.

Estas esquirlas por lo general no causan mayor problema, tienden a no ser móviles, entonces el descanso o la  inmovilización  con yeso por lo general son  eficientes  y la utilización de ácido hialurónico, glucosaminoglicanos intraarticulares son adecuados muchas veces para reestablecer la movilidad de esa articulación.

Un  90% de los casos cuando estas astillas son removidas tienden por el movimiento que existe en esa articulación a producir mayor proliferación de hueso, la remoción hoy en día sería a través de artroscopia donde el daño  a la articulación sería mínimo, solamente lavar con 6 litros de salina para eliminar los segmentos  de cartílago que puedan haber quedado producto del trauma,  descanso por 3 a 6 meses y evaluación progresiva con radiografías.

Fractura del menudillo,

En el menudillo también puede ocurrir no solamente una fractura de la primera falange a nivel del borde dorsal anteromedial sino que también se pueden dar en el borde articular posterior. Fatiga ósea como resultado de estrés repetido es una de las causas, puede empezar como una simple fisura, el trauma o repetidas torsiones especialmente cuando el animal está firmemente plantado, si el animal tiene tacones, fuerzas  de desatornillador son las culpables de este tipo de fracturas.

Los síntomas son renqueras  repentinas, algunos animales tienden a disminuir la renquera cuando están en descanso, entonces las renqueras  intermitentes pueden dar la sospecha de astillas  en esta articulación.

Fisura de la primera falange por lo general son incompletas pero pueden pasar a ser fracturas completas, requieren de tornillos o compresión interfragmentaria cuando es la razón, o cuando son animales jóvenes menores de 3 años, por lo general es suficiente la coaptación externa o sea  el yeso para inmovilizarlo y se tiene un buen pronóstico  siempre y cuando no exista desplazamiento de bordes a nivel de esta articulación que lleve a la enfermedad degenerativa articular.

En la hinchazón local el animal no permite  la flexión ni la extensión. Dolor local, hay crepito (si hay más de un segmento o si los segmentos están desplazados). A través de la radiografía podemos observar las fractura. No utilizar anestesia diagnóstica hasta que no estemos seguros de que no hay astillas, fisuras o fracturas del cóndilo.

La fijación externa va a producir exostosis si no es bien realizada.

Fracturas conminuta o múltiple de la 1 falange.

Es igual que la anterior,  por lo general  es una combinación de múltiples segmentos de hueso en la fractura.  Son  más severas las manifestaciones de dolor, hay bastante crepito, puede perderse el alineamiento del miembro, los animales tienen la pata levantada Y se puede ver que el menudillo se hace para todo lado.  Radiográficamente hay que hacer varias toma  para  determinar el número de segmentos existentes.  Las conminutas son varios segmentos, hay tres segmentos con un punto de unión  común y puede existir alteración a nivel de la articulación.
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Tratamiento: fijación interna, comprensión interfragmentaria a base de tornillos, platos con platinas especiales para la primera falange  que son en forma de T para poder fijar mejor  los diferentes segmentos. La fijación externa siempre  asociada a la fijación interna, porque la fijación externa por lo general no es suficiente cuando hay mucha cantidad de segmentos. En nuestro medio lo que se ha intentado es poner yeso en media pierna o fibra de vidrio cuando  lo que se quiere es que el animal  tenga una vida reproductiva, pero por lo general sucumben en enfermedad degenerativa articular y su capacidad reproductiva se ve disminuida. Se puede usar barras en U.

Fracturas de sesamoides proximales

Ocurren fracturas en los cuatro puntos cardinales. La fractura apical es la más común, bacilar, axial, abaciales y también fracturas transversas.  Son básicamente 5 tipos de fracturas en sesamoideos. Es más común en carreras de hipódromo. Una sobredorsiflexión  la misma razón por la que ocurre la  astilla en la primera falange, puede  se suficiente para producir una fractura de los sesamoideos. Normalmente existe una predisposición cuando en el caballo ha existido una  ruptura  de la inserción del ligamento suspensorio o alguno de los ligamentos intersesamoideos o los ligamentos sesamoideos colaterales y hay inflamación en el hueso esto predispone o debilita el hueso a tal punto que puede producirse este tipo de fractura.

            Signos: renguera severa aguda, derrame articular e igualmente va ha haber inflamación en la zona, animal no tolera la flexión. Entonces el diagnóstico va a ser a base de radiografías (antero-posteriores,  laterales, oblicuas) las cuales son necesarias para  poder  definir la posición del segmento. Pueden ser entonces fracturas apicales, bacilares, axiales, abaciales, transversas, conminutas ó multiples.
 
Tratamiento: Descanso, inmovilización externa, sino existe dislocación por lo general son suficientes, en la mayoría de las esquirlas, para lograr una mejor cicatrización. Por lo general se afecta la inserción de los ligamentos, entonces los animales requieren de un descanso de por lo menos 6 meses a 1 año  para lograr una adecuada cicatrización. Ha habido reportes de remoción de un 30% del sesamoide en fractura basilar  siempre y cuando no se afecte el punto de inserción del ligamento suspensorio.
 

Fracturas de metacarpos y metatarsos.

Los metacarpos o  metatarsos son comúnmente afectados en animales  jóvenes con fractura de estrés que ocurren a nivel de la corteza dorsal del metacarpos / metatarsos, pero principalmente los miembros anteriores en los  metacarpos y estas son fisuras que se generan a través de la corteza, pueden ser múltiples o una sola, y estas fracturas de estrés son de las fracturas que más dinero dejan a los veterinarios de caballos de carrera, porque estas fracturas de estrés se tratan con un procedimiento  muy sencillo que es tirar el caballo bajo anestesia, se localiza donde está la fractura y se hacen tres agujeros con un taladro en la corteza a los lados de la fisura y este estrés extra que estamos poniendo a la corteza, propicia  una mayor remodelación de hueso, esa mayor remodelación de hueso produce un engrosamiento de la corteza, produce un mayor callo, y comprime o compromete esa fisura y la incorpora dentro de ese callo fortaleciendo la corteza y eliminando de esa forma la fractura, este procedimiento tarda 15 minutos  en realizarse, se coloca una pequeña venda y se levanta el caballo y se cobra 600 o 700 dólares por ese procedimiento.

Básicamente si la fisura está en esta zona se hacen tres agujeritos  o dos agujeros en el metacarpo en la corteza con un  taladro, un pequeño corte en la piel que no requiere ni  un punto, una venda estéril  y esto es lo necesario para brindar una remodelación  de hueso y mayor fortalecimiento de la corteza, incluso en algunos hipódromos lo realizan de rutina en los animales jóvenes  para producir  un engrosamiento  de la corteza y evitar las famosas cañeras que son factores limitantes  en el entrenamiento de esos animales, es un dolor localizado, inflamación local antero-lateralmente en la porción de la caña, por lo general en el tercio medio del metacarpo, puede haber mucha renquera, a menudo se necesitan varias tomas para poder visualizar el punto de la fisura,  xeroradiografía es lo más adecuado, entonces ultrasonido para poder visualizar la quiebra en la profundidad del hueso. Un tratamiento  de estas fracturas de estrés como son animales jóvenes que están  siendo entrenados es disminuir el ejercicio del animal de manera que se le permita una mayor capacidad de remodelación ósea a ese metacarpo a través del descanso y luego esa parte es enfriada totalmente con agua de hielo y luego se disminuye el entrenamiento del animal; quirúrgico ya lo mencionamos, algunas fracturas o fisuras son tan extensas que se requiere la incorporación de un tornillo,  pero estas son fisuras que nunca son completas,  las fracturas de estrés comprometen la corteza dorsal. Las cañeras son algo similar a las fisuras, pueden acompañarse  de fisuras o puede ser simplemente una ruptura del periostio,   entonces estos animales, parte del entrenamiento es el galope, y lo que existe es una sobre extensión y arqueamiento que se vio en el video en la parte anterior del  metacarpo, entonces hay ruptura del periostio que se llama periostitis  y puede producir exostosis, por palpación es definido el punto de mayor dolor y el animal es colocado con agua fría , manguereo  es parte del tratamiento, hielo y posteriormente la fijación de emplastos de glicerina u óxido de zinc, que son astringentes y son colocados para reducir el edema que se pueda generar sobre la porción de la caña. Y esas cañeras pueden ser fracturas de estrés.

Fractura condilar lateral del metacarpo.

En el caballo de carrera muy frecuentemente en la mano izquierda, en el cóndilo lateral que cuando el animal está corriendo es el cóndilo que mayor presión recibe en el momento de la carrera y es consecuencia también la mano que más heridas y lesiones  soporta. Cuando nosotros tenemos un examen de comprador de un caballo que viene de Panamá o de México y que ha  corrido en hipódromo, entonces la mano que más cuidado se  tiene en examinae detalladamente es la izquierda con radiografías o con ultrasonido, es la mano izquierda es la más  frecuentemente lesionada tanto tejidos blandos y tejidos óseos.

Rotación, torsión, fuerzas de desatornillador, excesivo uso de esteroides intraarticulares puede predisponer al debilitamiento de esta zona, puede llevar a la producción de una fractura condilar.

Los síntomas son renquera aguda, dolor local, hinchazón, derrame sinovial, deformación palpable, dolor a la flexión o torsión del menudillo como lo vimos en el laboratorio y las radiografías son necesarias.
 
En las fracturas condilares básicamente esto es lo que sucede, puede ser una fractura incompleta o sea una fisura, puede ser completa  no desplazada o puede ser desplazada y éstas tienen un pronóstico más desfavorable, porque ya hubo daño del cartílago y existe la posibilidad de desarrollo de enfermedades  articulares.

FISURA                                   COMPLETA                               DESPLAZADA

Esos animales cuando se sospecha de lesiones del menudillo que puedan ser producto de fracturas del cóndilo lateral, deben ser rápidamente inmovilizados, no debemos colocar nada intra articular, y rápidamente radiografías  para definir  si hay desplazamiento  o no hay desplazamiento , para pensar en la  inmovilización de pierna completa con yeso o el uso de compresión intra fragmentaria con la utilización  normalmente de dos o tres tornillos  para poder hacer una reducción total y evitar que halla una grada que produzca una enfermedad degenerativa. Las fracturas incompletas o facturas completas no desplazadas pueden ser tratadas con fijación  externa con la utilización de yeso. Las fracturas completas con fijación interna. Cuando son muy complicadas estas fracturas entonces tienen un pronóstico más pobre porque la posibilidad de que esto termine  en una enfermedad degenerativa articular, se forma la grada, esa perdida en el contorno articular lleva a la EDA.

Fracturas del metacarpo 2 y 4.

Dentro del área de la caña tenemos el metacarpo 3 y el 2 y 4, estos dos (el 2-4) huesillos son amenos de fracturas que a veces son asociadas a daños también del ligamento suspensorio. La fractura más común  es la fractura del tercio distal del metacarpo 2  o 4 porque no hay una inserción de ellos al metacarpo  3 y esta porción es libre, los botoncitos por donde hacemos la ubicación de los palmares profundos. La interferencia es normalmente la causa de estas fracturas de este tercio distal, es trauma directo debido a interferencia. En algunos lugares utilizan los puntos de fuego como manera de contra irritación  para producir una inflamación para eliminar de esa forma todos los sobrehuesos  que se pueden generar a nivel del ligamento interóseo. En este país no se hacen esos puntos de fuego.

Los sobrehuesos o las cañeras también afectan no solo la porción distal del metacarpo sino que también afectan los dos metacarpos menores (2-4) y resultan de la ruptura de la inserción del ligamento interóseo  (que es el que une al metacarpo 2 con el metacarpo 3 y el 4 con el 3), en los libros también aparecen como ligamento interóseo. El ligamento suspensorio en realidad recibe el nombre tendón del músculo  interóseo (ligamento suspensorio es en realidad un músculo). Ligamento interóseo es el que une el metacarpo 2 al 3 y el metacarpo 4 con el 3; y si aquí se da una desmitis que va a producir una exostosis y eso es lo que la gente llama cañeras. Son tediosas, pueden crecer exuberantemente  y producir proyecciones que rocen al ligamento suspensorio y produzcan desmitis  del ligamento suspensorio, cuando eso ocurre es necesario eliminar todo el segmento del metacarpo.

Dentro de las fracturas de los metacarpos  2 y 4 a veces podemos encontrar una línea radiolucente  en el tercio distal  que puede ser una separación del centro de osificación sobretodo en potros y no necesariamente es una fractura, por lo que tenemos que comparar con el miembro opuesto para ver si también tienen separación del centro de osificación y sino esto es una fractura. Tenernos tres fracturas en los metacarpos 1. frx del tercio distal , 2. frx del tercio medio y 3. frx del tercio proximal, cualquiera de los tres tercios puede fracturarse, más frecuentemente  el tercio distal. El 90% de las fracturas de los metacarpos ocurren  en el metacarpo 2 (medial) más que el lateral (4) en los miembros anteriores.  En cambio en los miembros posteriores ocurren más en los  metatarsos  laterales (4). En los miembros anteriores es más el producto de la industria  de carreras, es más  producto de interferencia a velocidad, en los miembros posteriores es más  el producto de rotación en el caballo de rodeo.

Signos: renquera moderada, hay dolor local e hinchazón, puede existir desmitis del ligamento suspensorio.  Podemos usar anesteia diagnóstica   por  infiltración local  para eliminar la renquera.  Radiografías son suficientes para definir la presencia de las fractura.

El tratamiento de estas fracturas es una remoción quirúrgica, aquí no se pone yeso ni nada de eso.  Si la causa en la interferencia, se cicatriza, la posibilidad de que vuelva a fracturar es muy amplia entonces hacemos una remoción quirúrgica de ese segmento. Podemos remover casi el 80% del metacarpo dejando nada más la base de la porción superior que tiene algún grado de soporte al metacarpo tres.

En la porción superior  y en el tercio medio estas fracturas pueden ser múltiples y pueden generar áreas de secuestro, puede generar entonces osteomielitis.  Con bastante frecuencia llegan animales con fístulas, trechos necróticos crónicos, tanto en miembros anteriores como posteriores, en animales que se mantienen en potreros es frecuente que estas fracturas se den en los metatarsos 4 pero producto de patadas, entonces se van a observar trechos necróticos en animales que vienen con algún grado de renquera.  En una radiografía se va a ver un área osteolítica alrededor, un área de secuestro.  Dependiendo del trauma a veces se observan áreas demarcadas de frío donde existe la lesión supurativa producto de una fibrosis que se pueda generar alrededor del sitio de la lesión.

Fracturas del metacarpo tres

Tenemos de todo tipo: múltiples, transversas, conminutas, oblicuas.  Son muy limitantes y en estos casos la única alternativa es la utilización de tornillos o platinas y yeso, compresión intrerfragmentaria.

Fracturas a nivel de carpos

Las más frecuentes son las esquirlas o astillas, se dan por lo general en la industria de carreras, se pueden observar en polo y también en caballos de carreras de resistencia y existe una localización o una distribución porcentual más definida:

            3.7% astillas se dan en el carpo radial distal
            25% III carpo proximal
            22% radio en el final distal lateral
            18% carpo radial borde proximal
            14% aspecto proximal del carpo intermedio

Señales clínicas: hay una hinchazón caracterizado por fluctuación por el derrame sinovial y hay edema o sea hay hinchazón distal y proximal de los puntos de inserción de la cápsula, dolor a  la flexión, se reduce el grado de movimiento, puede existir crepito a la hora de hacer la palpación de cada uno de los huesecillos, renquera.

Diagnóstico: se requiere de diversas tomas  para poder visualizar cada uno de los bordes de cada uno de los segmentos. Antero-posterior, laterales en flexión, oblicuas, tomas de flexión en 45 grados en horizonte latero-mediales y medio laterales oblicuas son necesarias para visualizar cada uno de los bordes y ubicar las astillas.  Una sola toma latero medial no es suficiente para localizar las astillas.  Pero podríamos tener mucha suerte si en una sola toma las visualizamos pero no es frecuente.  Entonces en esta articulación cuando se sospecha de fractura por lo general se requieren  de 6-9 placas para tener una mejor idea de donde está localizada.

Con la anestesia diagnóstica si queremos definir cual es la articulación, recordar que la carpo radial y la intercarpal no se comunican, entonces son dos puntos diferentes de anestesia, si hacemos una anestesia a nivel del carpo radial y tenemos una fractura a nivel  intercarpal no vamos a obtener una disminución en la renquera.

La vista en horizonte proyectamos los bordes para poder ver horizontalmente las fracturas de sacabocados que no se van a observar en las tomas latero-mediales.  Solo en esta toma porque si la fractura está desplazada en las tomas latero-mediales o antero posteriores no pueden observarse las líneas de fisura, hay que entrar por encima del hueso.

Tratamiento: si los fragmentos son pequeños se puede hacer un trabajo conservador de inmovilización y luego inyecciones intraarticulares de ac. Hialurónico y glucosaminoglicanos para facilitar la regeneración del cartílago.  Si son muy extensas pueden ser aplicados tornillos para inmovilizar o pueden ser removidos quirúrgicamente.

 
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