Artículo Tendones y Ligamentos II PDF Imprimir E-mail

LESIONES DE LOS TENDONES Y LIGAMENTOS EN EL EQUINO PARTE II

Lesiones de los tendones y ligamentos del menudillo y de la región del metacarpo-metatarso del Equino. II Parte.

 

Dr. Antonio Alfaro, Centro Veterinario para el Diagnóstico por Imágenes y Terapia Complementaria.

Santa Ana, San José, tel. (506) 8381 1353.

Imágenes de Referencia: Complemente esta lectura con el artículo publicado en Nutican, previamente o en http://www.equimagenes.com/index.php/component/content/article/9-inicio/192-articulo-tendones-ligamentos.

Pata izquierda con tendinosinovitis crónica. Ramificaciones de “medusa” son proyecciones proliferativas crónicas de la membrana sinovial de la Vaina Tendinosinovial de los flexores. Esta es una lesión resultado de ruptura de fibras del tendón flexor digital profundo en esta área. La vaina podría ser inyectada con ácido hialurónico eventualmente o la cirugía del ligamento anular. Sin embargo estas lesiones crónicas son de pronóstico reservado. En los casos agudos sería posible la eliminación de las fibras rotas irritantes por tenoscopia. Las fibras rotas pueden ser observadas en la foto que por tenoscopía aparece el Facebook del Dr Antonio Alfaro.

 

Composición de las fibras de los tendones y ligamentos:

Estas estructuras están compuestas de tejido conectivo denso de colágeno distribuido en agrupaciones de fibrillas que corren unidireccionalmente de acuerdo al eje longitudinal del tendón.

Algunas porciones del tendón están protegidas por la vaina tenosinovial la cual posee todas las características de la membrana sinovial. Ejemplo, en el tercio medio posterior de la caña o región del metacarpo/metatarso, no existe vaina sinovial por lo que el pronóstico de las lesiones ahí es mejor, versus lesiones en el tercio superior y distal, donde sí existe vaina sinovial, y por ende, las lesiones a estos niveles tienen un pronóstico más reservado.

En las áreas en donde no existe vaina, vamos a encontrar fibras menos densas que facilitan el movimiento de la estructura.

El epitendón recubre el tendón aún en las áreas donde existe vaina y presenta proyecciones conocidas como endotendón por el cual pasan vasos sanguíneos, nervios y linfáticos.

El tendón es una estructura poco vascularizada cuando comparada con el paratendón por lo que se considera que lo que existe es una tendinosis con paratendonitis pero el término tendonitis es usado con frecuencia.  Esta poca vascularización  es la responsable por la ruptura del tendón cuando éste recibe un calentamiento pobre.  También se le atribuye a esta pobre vascularización una cicatrización lenta.

Esta capacidad de cicatrización que tiene el tendón, es similar a las fases de cicatrización a nivel del casco  o en heridas a cualquier otro nivel. Existe una fase inicial inflamatoria exudativa con acarreo de células para la remoción de los detritos, pero esta fase puede producir una mayor distensión de las fibras. Por ello, en las fases iniciales lo que nosotros buscamos es disminuir esa vasodilatación o esa ruptura que produce una mayor distensión de fibras por la mayor cantidad de líquido y de sangre, y que produciría una proliferación  de fibroblastos desorganizada quienes comienzan la producción del colágeno tipo III en la fase inicial de reparo del tendón e igualmente más desorganizada, por lo que nunca se daría una reparación longitudinal correcta. Así, el enfriamiento de la zona es fundamental para detener el proceso de separación de fibras. Si no, el acomodo de las miofibrillas que van a producir el colágeno tipo III va a ser transversal, y es durante esta fase y en la de maduración,  cuando los fibroblastos comienzan a producir colágeno de tipo I. El producir algún grado de estrés al ligamento para que se propicie el alineamiento de las fibras es fundamental para la adecuada cicatrización longitudinal. Entonces durante  la cicatrización del tendón se requiere frío y descanso en un inicio y, durante la fase de maduración se requiere algún grado de calor y estrés para el reacomodo de las fibras.

Esta fase de aumento de la circulación periférica, que facilita la hidroxilación de la prolina para la formación del colágeno, y que lleva oxígeno para el mantenimiento de las células, y nutrientes como animoácidos para la síntesis proteica, también puede propiciar una mayor peritendonitis, si es demasiado exuberante, propiciando también adherencias al tejido subcutáneo, las cuales pueden disminuir la capacidad de libre extensión y retracción del tendón y dificultar el retorno de los animales al evento o propiciar si no hay una adecuada terapia de rehabilitación, que el tendón o el ligamento se rompa con regularidad si no se siguen las reglas de cicatrización del tendón y del ligamento(Fig.1). Tendremos un tendón con un realineamiento longitudinal y con estructura de puenteo intra e inter molecular, caracterizado por colágeno  tipo I (tendones) y III (ligamentos), encontramos también vainas  sinoviales en áreas donde hay protuberancia de  hueso, un paratendón con proyecciones que van hacia el tendón y el tejido laxo y un endotendón encargado de acarrear vasos sanguíneos y linfáticos


(F
ig.1) Formación de adherencias dentro de la vaina tendinosinovial, tercio distal en el menudillo. Flechas.

El caballo puede sufrir de peritendonitis, paratendonitis y tendinosis. Al ser la parte interna del tendón  poco vascularizada hay  poca infiltración inflamatoria, pero sí hay infiltración celular que es la que hace la diferencia de la ecogenicidad del tendón en las diferentes lesiones. Debido a ello debemos considerar que es más un proceso degenerativo que se va a instaurar en el interior del tendón, pues los diferentes tipos de enzimas que afectan el cartílago y la matriz extracelular, son similares en  estos casos. Por esto consideramos  más una tendinosis con una peritendonitis, que en el  caballo sería la denominación más científica. (En general, repito, se aceptan los términos de tendonitis o tendinosis representando la peritendonitis).

La tenopatía es  cuando existe una lesión en un tendón. Desmopatía es cuando hablamos de un ligamento.

El calentamiento pobre puede ser la causa de una ruptura de un tendón. Como existe un aumento en la circulación en una zona inflamada en una fase inicial, es factible a través de la termografía evidenciar incrementos de calor (comparando una zona con otra) donde se aprecia más rojo, amarillo o más blanca, dependiendo de la lesión inclusive 15 días antes que la lesión sea monumental o catastrófica. Esto porque las lesiones en el caballo se caracterizan inicialmente por micro rupturas (Fig. 2 y 3).

 


(Fig.2) Área celeste isotérmica sobre tendones indica normalidad. Flecha.
(Fig.3) Lesión del Tendón. Área de calor aumentado, rojo amarillento, sobre lesión. Flecha.
(Fig.4) Tendinosinovitis. Flecha.

Muchas lesiones severas que se producen en el tendón, son resultado del daño acumulativo de micro rupturas que se van generando durante el ejercicio. Es algo similar a lo que ocurre en la artritis, el cual es un daño constante y repetitivo de un segmento o borde articular y ahí se inicia el proceso de degeneración. En el tendón o en el ligamento también se produce la lesión por un daño continuo o repetitivo por entrenamiento diario, por competencia, por terrenos muy suaves o duros que propician una mayor vibración o extensión, en donde si se está en una superficie muy suave, el casco se podría quedar anclado a la hora de salir y el latigazo que normalmente se genera al levantar la mano o pata, no puede ser sostenido por la estructura blanda y esto crea una distribución anormal del peso y hace que se rompa. Las lesiones ocurren en 0.11 décimas de segundo que es lo que en carreras sucedería bajo velocidades que  alcanzan los 600 metros por minuto en galope tendido. Un tendón por ejemplo, en la mano izquierda que lidera tiene un soporte estructural en un momento dado de hasta 1.000 libras de peso, en 0.11 décimas de segundo, que es lo que duraría esa mano sola apoyando en el suelo hasta hacer el avance, y en este momento, dependiendo del terreno se puede producir la  lesión Grado, I, II, III o IV. El caballo sale con la pata en el aire en grado IV o en el grado 1, la renquera aparece cuando el animal esta frío.

Termográficamente podemos ser capaces de cada 25 días revisar los animales y definir el aparecimiento de lesiones antes que sean más severas y contribuir bajando el entrenamiento, el ejercicio o con tratamiento local, disminuir la posibilidad de que estas lesiones ocasionen más problemas.

Cuando se da la ruptura en la parte  inicial de proliferación, la cicatrización se da en forma desordenada y se pierde el  alineamiento longitudinal de las fibras, esto es importante tomarlo en cuenta para posteriormente realinear las mismas.  Es necesario un período de rehabilitación siempre en una lesión de un tendón o un ligamento. Hoy  día con los tratamientos efectivos que se tienen, la recuperación es más rápida o inmediata, resultado de inyectar directamente en una vaina sinovial o en el tendón o ligamento, ácido hialurónico o glucosaminoglicanos, células madre, o plasma rico en plaquetas para disminuir el efecto del proceso inflamatorio en la  separación de las fibras.  El propietario o entrenador  ve una resolución muy rápida en 24 a 48 horas después, ve al animal desinflamado y sin renquera y entonces  comienza  a trabajarlo y se produce una lesión estructural muy severa porque no se le ha dado tiempo para el realineamiento por lo que el tendón no está fortalecido aún.

Cualquier lesión de tendón o ligamento requiere, en los casos más simples, al menos 15 días de reposo y cuatro semanas de rehabilitación Y en los casos más severos a moderados, se necesitan de 8 a 12 meses de descanso y rehabilitación, para un adecuado realineamiento y cicatrización.

CAUSAS:

Las causas de las lesiones tendinosas y ligamentosas son por lo general:

  • Falta de calentamiento previo al trabajo.

  • Pérdida de tono muscular por fatiga o porque soporta más peso en un momento dado.
  • Estrés excesivo o fatiga propia del tendón. El tendón, al ser una estructura que  se retrae constantemente por uso excesivo se puede fatigar. El tono muscular inicial se pierde cuando el animal se fatiga, porque ha utilizado toda su energía en la contracción muscular (miofibrillas, actina, miosina, las necesidades de oxígeno para un mejor aprovechamiento del glucógeno o de las grasas ) se pierde la estabilidad de una mano o una pata,  donde una masa muscular está fatigada y no puede avanzar adecuadamente con el resto del cuerpo, esto se le llama fatiga muscular, que propicia una mala distribución del peso, no se da la misma capacidad de apoyo o de salida, lo cual puede conducir a la ruptura del ligamento o del tendón.

  • Anormalidades por mala angulación, en el punto de origen o inserción del tendón o del ligamento (caballo con problemas de articulación de un carpo muy salido, con pérdida de alineamiento central, esto va a provocar una mayor presión sobre el punto de inserción del ligamento suspensorio o frenador inferior, esto propicia una mayor extensión de la estructura.

Esto a su vez favorece una mayor incidencia de rupturas en el punto de inserción del ligamento suspensorio en los sesamoideos o una desmitis de suspensorio alto que es  una de las lesiones más difíciles de observar, ya que al estar inmerso frente a una vaina sinovial, además que la superficie de la inserción dorsal está cubierto por las cabezas de los metacarpos menores, por lo que lateralmente nosotros no vemos nada externamente, el animal está renco pero externamente no se aprecia ningún punto de inflamación.

Actualmente con la termografia y la ecografía y los bloqueos anestésicos, estas lesiones son más visibles. Este tipo de conformación en un caballo de salto o de adiestramiento o de carreras, es muy común y además producen una mayor tensión de la inserción del TFDP en la III  falange y una mayor distensión del ligamento frenador  inferior y superior y del TFDS, por esta razón son más propensos a que ocurra una ruptura en la inserción.

FIG.5 Ruptura del Ligamento Frenador Inferior. Flecha. Imagen tomada con un transductor 7.5 MHz. Tercio superior de la región del metacarpo. Plano longitudinal a la izquierda y transversal a la derecha.

Igualmente la conformación de dedos hacia afuera o hacia adentro, produce una alta incidencia de rupturas a nivel de los ligamentos colaterales (hacia afuera mayor comprensión lateral y mayor distensión medial o al revés).

La conformación de dedos hacia adentro, el ligamento colateral lateral tiende a romperse más frecuentemente que el medial, el cual tiende a romperse más cuando está la conformación del dedo  hacia afuera). Los puntos de inserción en los problemas de angulación o de conformación son factores predisponentes a la ruptura.

Trauma directo: por ejemplo en el tendón extensor o flexor.  Normalmente es cortante por lo que el tendón puede ser seccionado abruptamente y completamente. Entre más filoso sea el corte, hay más chance de trabajar con ellos y recuperarlos con técnicas quirúrgicas.  Cuando hay laceración y pérdida de tejido, debe cicatrizar por segunda intención,  donde por fibrosis se puede recuperar su capacidad, aunque nunca al 100% y va a depender mucho de la actividad del animal, si es de carrera si hay un trauma directo con laceración y pérdida de tejido, las posibilidades de que regrese a sus actividades competitivas son menores que si fuese un animal de tope.

 

Diagnóstico:

Cojera. Algunas veces no hay inflamación evidente sobre todo si se da en las primeras fases (24 a 48 horas) a diferencia de otros en donde sí es bastante evidente por ejemplo en el caso de un tendón arqueado en una ruptura tipo IV o puede no ser del todo evidente como en las rupturas de inserción del ligamento suspensorio o del frenador inferior (FIG.5).

Dolor localizado,y el animal tiene como tendencia a "puntear", con dificultad de apoyar el talón ya que a la hora de apoyar el tendón produce extensión, causando dolor caminando de puntillas como si tuviera un clavo en el talón, por lo que esto lo tenemos que tomar como parte del diferencial.

Ablandamiento de estructuras, pierde consistencia por infiltración celular y de líquido al existir edema  y hemorragias, causando disrupción de  fibras.

Hinchazón.

Calor (evidente a la termografia)

Arqueamiento de los tendones, cuando hay demasiada distensión por ejemplo del TFDS con una convexidad evidente en la porción de la ruptura (Fig.abajo)

El diagnóstico por imágenes es a través de la localización de la disrupción de fibras con ultrasonido y la detección de calor por termografia. Radiográficamente a veces es posible detectar ruptura de la inserción del ligamento suspensorio, en tomas laterales  oblicuas y antero posteriores, se podría observar en casos crónicos mayor densidad ósea o esclerosis o en los casos agudos separación de un segmento de hueso en el caso de fractura  de avulsión  de la inserción del ligamento suspensorio. En las fases agudas de tejido blando, no hay evidencia radiográfica; en los casos crónicos podríamos observar calcificación, que también se podría apreciar por ecografía.

Las estructuras más frecuentemente afectadas son (en orden creciente): Tendón Flexor Digital Profundo, Ligamento Frenador Inferior, Ligamento Suspensorio y Tendón Flexor Digital Superficial.

Por termografía es muy fácil definir en donde está la lesión en tendones y ligamentos (aparato que se debe usar en primera instancia, ya que nos indica donde está la inflamación. Se ha utilizado mucho en los últimos años en el tendón de Aquiles y en el Frenador inferior, y el tendón del cuneano (como lesión única directa y se ha podido diferenciar el esparaván de una tendinosis del tibial anterior). Es importante caracterizar la lesión y la estructura anatómica afectada a través de la ecografía.

 

Diagnóstico por Ecografía de lesiones tendinosas y ligamentosas:

La estructura más densa es el ligamento frenador inferior (eso tiene sus debates, el 40% de los animales tiene esta característica bajo condiciones normales de este ligamento).  Los tendones TFDS y TFDP presentan la misma densidad, pero normalmente el TFDP es ligeramente más ecogénico o denso o brilloso que el TFDS.

Hay que jugar con el transductor para poder ver la diversidad del brillo entre el TFDP y el TFDS, en cortes sagitales y transversales pues estas dos estructuras tienen una densidad muy similar.  La estructura menos densa es el ligamento suspensorio, principalmente si el animal es menor de 12 meses, ya que hay mayor cantidad de fibras musculares durante el desarrollo del animal, cuando las características musculares del ligamento o Tendón del Músculo Interóseo III (como lo llaman anatomistas de renombre como Jean Marie Denoix), son más aparentes y existe más tejido graso y laxo.

Cuando no existe perpendicularidad o cuando no existe contacto directo del transductor con la estructura que queremos visualizar pero en los puntos de inserción de tendones y ligamentos cuando pasan por estructuras curvas, el hecho de que adquiera una posición oblicua, disminuye la ecogenicidad, por lo que las inserciones oblicuas o cuando los tendones o ligamentos no están soportando peso, pueden verse menos ecogénicos y causar problemas de diagnóstico. Siempre se recomienda en estos casos, realizar una ecografía con el animal soportando peso. Por ejemplo, en el ligamento patelar medio o lateral, y el animal mueve la rodilla en este momento pierde ecogenicidad porque los ligamento patelares se vuelven más laxos, pierden extensión y no hay una perpendicularidad del transductor.

El Ligamento Suspensorio está muy adherido al  III metacarpiano en su inicio pero se separa luego de 6 a 8 cm distal. En esta parte inicial puede haber dos puntos de inserción la cual va a ser ligeramente oblicua y normalmente hay una menor ecogenicidad a este nivel (hipoecoica). Si está más disminuido de lo normal, junto con erosión o disrupción del hueso, entonces esto lo consideramos como una desmitis del ligamento suspensorio alto.

Los tendones y ligamentos varían su forma conforme descienden. Podemos decir que el ligamento suspensorio tiene una forma rectangular en su inicio hasta su final, el ligamento TFDP es más ovalado o redondo y adquiere una forma bilobular en la cuartilla (cuando el TFDP baja por la superficie flexora del hueso navicular. El TFDP va a ser bilobulado  cuando se inserta en la III falange y en la cuartilla vamos a ver dos estructuras redondas que forman el TFDP pero en el metacarpo es normalmente ovalado.  El TFDS es redondo en su inicio y conforme desciende se hace más alargado, delgado hasta llegar a insertarse en la porción distal de la primera falange y proximal de la II falange a nivel de la cuartilla.

En una lesión de tipo I (variación en el contorno, forma o grosor de la estructura), se va a ver más hipoecoico y normalmente debemos comparar el diámetro de un miembro con el del otro.

Las lesiones tendinosas o ligamentosas tienden a ser unilaterales. Cuando son bilaterales son catastróficas por ejemplo una  ruptura del ligamento suspensorio en un caballo de carreras o una fractura transversa de los sesamoideos en  ambas manos. Generalmente ocurren en una sola mano, si se da en ambas  puede ser por ejemplo un animal que venga saliendo de una lesión  de laminitis, y está en un potrero con una pendiente y excesiva humedad y el animal corre y de un  momento a otro frena quedando anclado en el fango  pudiendo girar sobre sí y desnucarse o, por el momento en que ocurre, debido a la falta de calentamiento previo, puede anclarse y romperse ambos ligamentos al mismo tiempo pero esto sería una excepción, es muy raro que ocurra una lesión bilateral en el mismo punto, pero ha sucedido y la hemos visto.

Hay variaciones en el contorno de las estructuras que tienen diversas posiciones, nosotros podemos, para efectos de localización de las lesiones, dividir la región del metacarpo en tres segmentos: A, B y C y cada zona tiene dos mitades iguales de 4 cm. cada una. Por ejemplo  una toma de una zona A l, es el inicio del ligamento suspensorio, donde se ve rectangular en una toma transversal.

Cuando hay lesiones en los ligamentos sesamoideos, que tienen una ecogenicidad muy homogénea entre ellos, no hay mayor o menor diferencias en cuanto a ecogenicidad, pero pueden causar una distensión de la sinovia, cuando ocurre una lesión en la parte posterior de la cuartilla, siempre se debe realizar una ecografía para definir, si es la rama lateral o medial, del ligamento sesamoideo distal oblicuo, en donde como tratamiento se busca un soporte correctivo con una barra más ancha del lado afectado del ligamento (ayuda con el herraje correctivo, permitiendo una mejor cicatrización).

 

Características ecográficas:

  1. El transductor o sonda, debe ser de 7.5 MHz lineal, transversal y longitudinalmente (dependiendo del tamaño, es muy difícil tomar la cuartilla, lo más recomendado es uno lineal  convexo para que exista un buen acople).

    Ligamentos oblicuos y sesamoideos distales son muy finos en su inicio.

    El TFDP es hipoecoico.

    El TFDS es más delgado.  Se puede observar una plica sinovial o mesotendón, cerca de la articulación interfalángica proximal.  Más distalmente a la cuartilla desaparecen los oblicuos y se observan las ramas axiales y abaxiales de los ligamentos colaterales de la cuartilla.

    Más distalmente aparece el escutum  medium.

    En un  estudio de 250 lesiones se observó que en un 50% de las lesiones se dan en la cuartilla  y otro 50 % en los ligamentos oblicuos.

    Cuando existe una  subluxación  de la cuartilla pueden existir artefactos por el hecho de las fibras del Ligamento sesamoideo  recto estar relajadas por lo que aparecen hipoecoicas.

    Si se observan ondas acústicas, indican deposiciones de minerales en lesiones crónicas de oblicuos.

    Estas aparecen más en animales jóvenes (animales de 3-4 años de edad, en entrenamiento fuerte para salto, debido a que todavía no tienen una buena remodelación de tendones o ligamentos, son más propensos). Clínicamente se observa una reducción en la fase anterior del paso con una fase posterior normal con lesiones de ligamentos colaterales de tipo intra o peri articular.

    En el menudillo, y la articulación intergalángica distal, los ligamentos colaterales tienen fascículos dorsales-mediales, uno es más longitudinal y el otro es más oblicuo.

    Entre los bulbos, con un transductor lineal convexo se puede observar la bolsa posterior de la cápsula articular interfalángica distal, la porción dorsal del hueso navicular, la bursa del navicular, el ligamento suspensorio o proximal del navicular y el TFDP ( pero al tener una inserción oblicua en esta zona, siempre va a ser hipoecoico y para dar un diagnóstico de desmopatía de inserción o tenopatía de inserción del TFDP se requiere que esté asimétricamente anecogénico o engrosada para hacer el diferencial.

    Si hay estructuras más densas (tendón o ligamento) que proyectan ondas acústicas densas esto nos indica mineralización. Si hay un área más densa que otra como hueso pero no hay proyección de ondas acústicas, hay que pensar en otros tipos de defectos tipo fibrosos.

Forma en que ocurren las lesiones:

1. Disrupción  de fibras (separación o arrancamiento de fibras)

Ahí va a existir hemorragia, separación de las fibras, edema y eso ya a tener una diversa capacidad de cicatrización. Puede ocurrir un realineamiento de la zona donde pueden quedar zonas más densas que otras dependiendo del trabajo que se haga a la hora de hacer la reorientación.

En esta FIGURA se observa la variación en el contorno, densidad y disrupción de fibras por lesión del TFDS. Flecha.

Existen en términos generales para categorizar las lesiones de tendones y ligamentos cuatro tipos principales de lesiones:

Lesión caracterizada por un grado de menor ecogenicidad, pero hay hasta cierto punto heterogeneidad  entre más y menos denso, hay zonas de mayor y menor densidad entre la lesión pero domina una mayor densidad (FIG.6).

Es una lesión que tiene 50% de mezcla entre mayor y menor densidad, el área de lesión se caracteriza por un 50% de mayor y 50% de menor densidad, son iguales las lesiones, hay homogeneidad entre mayor y menor densidad de fibras, algún grado de edema, aquí también hay mayor grado de infiltración celular, de hemorragia y edema por lo que hay un 50% de combinación de áreas, siempre la lesión central va ser una estructura menos densa que el resto del tendón. Hay un 50% de  combinación entre más y menos denso aunque ese más denso siempre va a ser menos denso que el resto del tendón sano (Ver FIG.7).

Aquí se tiene más del 50% de la lesión que es anecoica (totalmente negra), significa que hubo disrupción total, aquí como hay mezclas de las densidades de las fibras podemos hablar de separación o disrupción de las fibras, hay poco edema, hemorragia pero absoluta separación se perdió su alineamiento, entonces más del 50% es tejido anecoico, total y absoluta pérdida de la continuidad de las fibras. (Ver FIG.5).

El 100% de la lesión es anecoica y hay un hematoma enorme, cúmulo enorme de líquido  y una total pérdida de la continuidad de las fibras de colágeno, disrupción de éstas (FIG.8).

Estas son en cuanto al grado de ecogenicidad las lesiones ultrasonográficamente visibles, para efectos de tratamiento nosotros vamos a cambiar esta clasificación y vamos a decir:

Para aquellas lesiones de menos del 50% del diámetro del tendón o ligamento las consideramos leves o moderadas, el pronóstico es más favorable, las posibilidades de tratamiento son mejores porque significa que hay un menor grado de disrupción de las fibras.

Lesiones de más del 50% del diámetro del tendón o ligamento son moderadas, y sobre 75% va a  ser severa.

 


FIG.6. Grado 1. Discreta heterogeneidad en ambos tendones flexores sin presencia de áreas anecogénicas. Más edema interdisperso.

FIG.7. Lesión Grado 2. Áreas interdispersas, heterogéneas de densidad. 50% entre mayor y menor ecogenicidad del Lig. Patelar Medio.

FIG.8. Grado IV. Disrupción de fibras en más del 50% del TFDP

Las lesiones por lo general comienzan en la periferia; algunas lesiones son muy chicas y muy periféricas y si están dentro de una vaina sinovial escapan porque pareciera que simplemente son parte del líquido y se pierde un poco la percepción de la estructura del tendón. Muchas son centrales, pero en las fases menores por lo general son periféricas así que se debe tener una observación de toda la región, la estructura en todo su nivel, por lo cual jugar con el transductor es muy importante, permite mejor visualización.

Algunas lesiones pueden tener combinaciones en algunos casos, pueden haber diferentes tipos de lesión y de disrupción , a veces el termograma nos puede dar una zona de calor  un tanto exagerada, puede generar una zona de calor más amplia y no necesariamente nos va a localizar el punto específico de calor por los edemas periféricos que se pueden formar, entonces el ultrasonido nos va a localizar con mayor especificidad la lesión, es éste el que nos va a  decir por ejemplo que la lesión está en A l y no el termograma quien amplía más el área de calor.

Dentro de las lesiones de los tendones van a estar aquellas que están inmersas en  la vaina sinovial, lo que hay que aprender a diferenciar es la cantidad de líquido y la cantidad también de inflamación del tejido del TFDS, TFDP. Se puede tener una tendinosis pura en el tercio medio del  metacarpo,  se puede tener una tenosinovitis que es una inflamación primaria de la vaina sinovial, se puede tener una tendinosinovitis que sería una reacción del tendón dentro de la vaina sinovial, en la tenosinovitis hay inflamación, hay aumento de líquido, inflamación de la membrana sinovial que es visible ultrasonográficamente, podría no existir lesión en el tendón, pero cuando hay lesión en éste dentro de una vaina sinovial denominamos  tendinosinovitis.

Algunas confusiones en cuanto al grosor del ligamento anular han generado dudas en cuanto a si ésta es una lesión primaria. Algunas de las lesiones de los tendones flexores que producen algún grado de arqueamiento se caracterizan después cuando uno las observa de lado por una convexidad del tendón pero con una concavidad sobre la porción posterior del menudillo al nivel o sobre el ergot. Ventral al tendón arqueado se puede sentir la banda de constricción, el tendón está engrosado, inflamado, se da el diagnóstico de contractura del ligamento anular que hoy en día no es tan certero, muchas veces lo que ocurre no es un engrosamiento del ligamento anular es un engrosamiento con fibrosis en casos crónicos del tejido que esta subcutáneo sobre el ligamento anular, lo comprime y produce entonces una disminución del libre movimiento del tendón y puede ayudar entonces a que  una inflamación en el tendón no sane adecuadamente. Por ello se ha ideado una cirugía que es el corte del ligamento anular, la cual se sigue haciendo, pero ya no se habla mucho de contractura de ligamento anular, porque no hay evidencia sonográfica  de que éste esté contracturado, a veces sí hay contractura o más bien engrosamiento y es visible ultrasonográficamente, entonces cuando este engrosamiento excede los 5 mm., la cirugía está garantizada. La cirugía es un pequeño corte sobre la piel; se hace un canal subcutáneo y se llega luego a  localizar el ligamento, se corta el ligamento, como está en contacto directo con la vaina tenosinovial hay salida de líquido entonces uno sabe que ya llegó al ligamento, se coloca una rama de la tijera dentro del ligamento y otra rama de la tijera en el subcutáneo y cortarnos hacia arriba y hacia abajo, es simple, sencilla y produce un alivio muy rápido.

En cuanto a ligamentos y tendones lo que debemos saber es lo que se ha visto aquí, porque el resto es igual, variando con el lugar donde están localizados. El examen de renqueras localiza un problema por ejemplo  a nivel del corvejón, sabemos que allí hay dos ligamentos colaterales, cada ligamento colateral con un fascículo dorsal y un fascículo profundo,   pueden  ser ecografados. Tenemos además un tendón del tibial anterior que cruza en la porción antero-medial y debajo de este tendón tenemos una bursa que es la del cuneano, ahí se pueden utilizar  las distintas técnicas  de anestesia diagnóstica y ultrasonográfica y si se aprecian en el ultrasonido este tipo de lesiones descritas anteriormente, se realiza el tratamiento respectivo. Y así en cualquier parte del cuerpo.

Tratamiento de  los tendones y de los ligamentos:

Normalmente estas lesiones son de lenta cicatrización, la recuperación sobre todo para animales que son atletas es lenta, entonces por las características que vimos de infiltraciones celulares, edema y del desarreglo que se genera durante el proceso de cicatrización  en la longitudinalidad de las fibras es necesario entender que estas lesiones requieren  por  lo menos 8 semanas para que el animal retorne a la competición en el mejor de los casos. Normalmente son 15 días de descanso para las lesiones leves, con cuatro semanas de rehabilitación.  Las leves cuando ocurren van a ir acompañadas con terapia de hielo (crioterapia), la idea es propiciar una vasoconstricción y  una menor hemorragia interfibrilar, que haya una menor separación de fibras, para que entonces haya una menor disrupción de la anatomía del tendón, esa terapia de hielo es de aproximadamente 48 horas.

Por termografía se ha podido definir que una hora de hielo es suficiente para enfriar el metacarpo distalmente  hasta por 6 horas, no es hasta 6 horas después que uno puede ver termográficamente  las diferencias. Por lo que es adecuado 1 hora de enfriamiento y a las 6 horas otra hora de enfriamiento y así sucesivamente, pero por lo general para obligar al descanso del animal, se hace una hora si y otra hora no, eso por las 72 horas iniciales. Este tratamiento de enfriamiento es acompañado de antiinflamatorios  no esteroides sistémicos, Durante la noche, normalmente pasan con una venda de descanso, que tiene que llevar cierto grado de presión, vendas autoadheribles con una libra de algodón previa, se conforma de manera que quede adecuadamente presionado para  evitar la mayor distorsión del tendón durante la noche. Después de esas 48 horas las lesiones tipo 2 o 3, lesiones leves donde hay evidencia de tejido anaecoico o  hay una mayor heterogeneidad hacia el lado del tejido anecoico,  localizamos dicho punto e inyectamos guiados por el ultrasonido glucosoaminoglicanos  o ácido hialurónico directamente. Las lesiones del 50% o menos por lo general lo que hacemos es utilizar  bajo anestesia local guiado por ultrasonido, usando una aguja número 16, la infiltración dentro de la lesión de ácido hialurónico, células madre o con mayor frecuencia hoy día, Plasma Rico en Plaquetas (PRP),  quien contiene el Factor de Regeneración de los Tejidos, ver caso de “Túnel Carpal” en www.equimagenes.com/contenidos/casosclínicos . Esta aguja tiene además de llevar el medicamento al punto de la lesión central,  y al mismo tiempo, por el grosor de la aguja, producir una vía de drenaje y  suficiente trauma como para estimular más la angiogénesis para que haya una mayor y más rápida cicatrización, ese es el tratamiento  de hoy en día, algunos veterinarios utilizamos  un poquito de triancinolona 1-2 mg sobre todo en lesiones de más del 50%, para tratar de disminuir aun más el proceso inflamatorio local (FIG.9).

Hace un tiempo atrás se realizaron estudios en conejos en los cuales se sabía que los esteroides disminuyen la resistencia y la calidad del colágeno a nivel de tendones y ligamentos pero  hay trabajos resientes en los cuales esas pequeñas cantidades producen una desinflamación rápida y no afectan la matriz extracelular del colágeno, no afectan la cicatrización por debilitamiento del tendón, luego de ese tratamiento inicial el animal pasa a una venda o inmovilización dependiendo de donde esté la lesión, si  es una lesión de ligamentos colaterales por lo  general inmovilizamos  con fibra de vidrio, si es una lesión de ligamentos suspensorio y tendones a nivel del metacarpo también normalmente inmovilizamos  con fibra de vidrio de pierna completa sobre todo cuando las lesiones son altas. Esto por 15 días y después de 15 días de inmovilización o de Robert Jones que son 4,5,6 libras de algodón y luego con 6 vendas elásticas bien apretadas queda como un tubo inmovilizado  por 15 días y después bajo antiinflamatorios no esteroides sistémicos 1-2 gr de butazolidina oral por día, el animal es valorado nuevamente por ultrasonido para definir  la disminución o aumento en el tamaño de la lesión, si hay aumento en el tamaño de la lesión pasamos a repetir el tratamiento y  un descanso más prolongado, y si ha disminuido  pasamos a un programa de rehabilitación, que  es básicamente media hora de hielo, 10 minutos de caminata , media hora de hielo, venda, descanso, primero una vez al  día por tres días, luego dos veces al día por otros tres días y cada tres días vamos aumentando 5 minutos  hasta completar 30 minutos de caminata. Entonces a los 30 minutos de caminata le vamos adicionando 5 minutos de trote cada tres días hasta completar 15. Para entonces, además de los 30 minutos de caminata y 15 de trote, le adicionamos 5 minutos de galope cada 3 días hasta completar 15 de galope. Nuevamente se valora por ultrasonido y si todo está bien podrá reiniciar su entrenamiento normal.

Los caballos con lesiones de grado 3 y 4, deben ser sometidos al lanceteo del tendón como mejor alternativa de tratamiento junto al PRP y/o Células Madre. Para ver más sobre las bondades del PRP, visite www.equimagenes.com.

FIG.9. Observe la aguja (punto blanco y flecha) dentro del área afectada en el TFDS y el efecto de la dispersión del medicamento a lo largo de la lesión.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

 

  • 20 al 22 de agosto 2000:   Resúmenes de Curso: Advance Thermography Workshop. Emerge Interactive. Newmarket, England.
  • 5 y 6 de abril 2002: Resúmenes de  Curso: Post Graduate Course. Ultrasonographic Diagnosis of Joint Injuries in Horses.  Center of Imaging and Research on Equine Locomotor Affections.  CIRACLE.  Dozulé.  France.
  • 22 y 23 de octubre de 2002: Resúmenes de Curso: Course on Equine Ultrasonography of Tendons, Joints, Back and Pelvis. CESMAS, Saumur, Francia, 22 y 23 de octubre de 2002. Saumur, France.
  • 22 y 23 de julio de 2005: Resúmenes de Curso: 2005 Advance Ultrasound Diagnostics and Clinical Cases Seminar. Virginia Equine Imaging Center,     22-23 de Julio de 2005. Middleburg, Virginia, EUA.
  • 8 al 11 de mayo de 2008. Resúmenes de Curso: XI Congreso sobre Diagnóstico y Tratamiento de Lesiones Ortopédicas del Caballo Deportivo, Córdoba, España.
  • 22 al 24 de setiembre de 2010. Resúmenes de Curso: AAEP  Veterinary Sport Horse Symposium, Lexington, Kentucky, FEI WEG 2010.

 

 

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